Подписка на новости



Методика расчёта ЭКГ

После того, как электрокардиограмма записана, врач должен подвергнуть ее тщательному анализу. Разумеется, если состояние больного тяжелое, если есть вероятность наличия инфаркта миокарда, а тем более осложненного, врач посмотрит ЭКГ еще до окончания съемки, ( в аппарате ). Если же такой необходимости нет, врач получит ЭКГ-данные уже в готовом виде: на бланке и со всеми обозначениями. Здесь уместно напомнить еще раз о том, о чем говорилось ранее: недопустимо, сняв ЭКГ в одном экземпляре, оставить ее больному или передать в стационар.

( Почему этого делать нельзя, мы тоже говорили).

Итак, получив результат, врач должен обратить Glossary Link внимание на наличие (или отсутствие ) признаков, характеризующих острую коронарную патологию (ОКП).

Это прежде всего:

1. Положение сегмента ST : а) элевация, б) Glossary Link депрессия, в) или он изоэлектричен. Если врач сомневается в наличии смещения сегмента, он должен внимательно проанализировать положение сегмента в противоположных отведениях. Искать, так называемые отраженные или реципрокные изменения. Так, если есть подозрение на элевацию в передних отведениях ( I , aVL, V1 – V4 ), следует смотреть на положение сегмента ST в задних отведениях: II, III , aVF, V5 – V6, К.

Причем, никакие критерии высоты, приводимые в различных монографиях и рекомендациях, не должны приниматься во внимание. Так, в Российских рекомендациях «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ», (Москва, 2001), к ЭКГ признакам нестабильности коронарной болезни сердца (КБС) отнесены: «Смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии (НС) при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST превышающими 1 мм ( выделено нами) в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм.…( выделено нами). Неспецифические изменения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, ( выделено нами) менее информативны.». В статье «Острый коронарный синдром» ( Журнал неотложная Glossary Link терапия N 5-6, 2004 ) авторы приводят критерии острейшей фазы инфаркта миокарда, при которой показано проведение тромболизиса: «подъем сегмента ST более, чем на 0,1 мв ( выделено нами), по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мв ( выделено нами ) в двух смежных грудных отведениях …». Не подвергая сомнению компетенцию указанных авторов, хотим просто сделать уточнение, что приведенные критерии вряд ли применимы для условий догоспитального этапа. Не должен врач скорой помощи в экстремальной ситуации высчитывать, «дотянула» ли элевация до двух миллиметров или нет. Может быть в ближайшее время «дотянет». Думается, что все внимание должно быть сосредоточено на оценку клинической картины: ( жалобы, Glossary Link анамнез приступа, показатели гемодинамики и т. д.) Такую «роскошь», как высчитывать мм, можно себе позволить в стационаре, куда больной уже доставлен скорой помощью. А подсчет миллиметров «в двух смежных отведениях» предоставим врачу кабинета функциональной диагностики. А как быть, если в двух смежных грудных отведениях элевация не 2 мм, а 1, или даже 1,5 ? А может быть скорая помощь приехала слишком быстро ?

При малейшем подозрении на наличие ОКП ( с учетом клинической картины, анамнеза приступа ), больной должен рассматриваться как острый больной и ему показана госпитализация. Ошибка в сторону гипердиагностики ( у больного ИБС ) – оправдана. Если есть возможность – нужно сравнить сегодняшнюю запись со «старой», при этом необходимо указать дату старой ЭКГ и что именно сравнивалось. Если врач не увидел новых изменений, он должен отразить это в заключении. Хотя отсутствие динамики не дает гарантии: предыдущая запись могла быть сделана на фоне болевого приступа, поэтому она может напоминать сегодняшнюю. На бланках обследования спецбригад есть отметка: «Снята на фоне (вне) болевого приступа).

2. Обратите внимание на наличие зубцаQ , не патологический ли он. Напомним, что в норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 секунды, глубина - не больше 1/.4 зубца R.

3. Смотрят, имеются ли на ЭКГ зубцы Р, регулярно ли они следуют.

4. Одинаковы ли отрезки RR.

5. Измеряют длительность QRS и QRSТ.

6. Считают RR - расстояние между одноименными зубцами двух соседних комплексов, полный сердечный цикл. При неудовлетворительной выраженности зубцов R можно считать QQ, SS. Если эти расстояния не равны, а зубец Р отсутствует ( мерцательная аритмия ), то а) либо считают 10 отрезков RR, затем переводят в секунды, умножив на 0,02 ( цена деления отметчика времени при скорости 50 мм/сек). или на 0,04 ( при скорости 25 мм сек) и делят на 10, получив тем самым среднюю арифметическую, б) либо считают число комплексов за 3 секунды , умножают на 20 и получают среднее число сокращений в 1 минуту. Результаты расчетов записывают столбиком, .

1. RR , ( в секундах ),

2 Ry - число сердечных сокращений в 1 минуту ( частота ) = 60: RR,

3 PQ - расстояние от начала Р до начала Q и переводят в секунды,

4 QRS - аналогично п. 3,

5 QRST – аналогично п.п. 3 и 4 – до прикосновения нисходящего колена зубца Т к изолинии.

6 СП – систолический показатель. Он дает полезную информацию о взаимоотношении времени работы и отдыха сердечной мышцы. т.е. какая часть сердечного цикла ( RR ) приходится на работу, ( Glossary Link систола - QRST ) и на отдых. Для этого QRST делят на RR и умножают на 100 ( ответ – в процентах ). Нормальное значение СП ( для данного субъекта ) находят в таблице. Например: СП = 60 %. Значит 60 % времени сердечная мышца затрачивает на работу, 40 – на отдых. Сказать, хорошо это или плохо, можно посмотрев в таблицу, для чего нужно знать Glossary Link пол больного и частоту сердечных сокращений. Для мужчины с частотой сердечных сокращений 70 в 1 мин. нормальное значение СП = 40 %, Из этого следует, что сердечная мышца перерабатывает 20%. Режим явно не выгодный.

Ниже приводится таблица нормальных значений систолического показателя.

Таблица 1

Нормальные значения систолического показателя

Частота сокращений Нормальная величина систолического

сердца в 1 минуту показателя ( в процентах )

Glossary Link М Ж

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

40 30 32

50 33 36

60 37 40

70 40 43

80 43 47

90 45 48

100 47 50

110 50 54

120 52 56

 

Примечание: Допустимым считается отклонение от нормального ( табличного ) значения в пределах 3-х процентов ( + или - )

Описание электрокардиограммы должно быть таким, чтобы читая его можно было представить о чем идет речь. Так, если зубец Р положительный во всех стандартных отведениях, можно записать – Р I - III +.

Можно записать: QRS = 0, + 10, -2. Это значит, что зубец Q отсутствует, R – равен 10 мм, S – 2 мм, т. е.

R – положительный, его высота 10 мм, а зубец S - 2 мм, он всегда отрицательный. Такая подробная запись имеет двоякое значение: во-первых она приучает врача детально, углубленно анализировать полученные данные, а не поверхностно, «на бегу», с чем мы часто встречаемся, и что нередко приводит к ошибкам, а точнее к погрешностям. Во-вторых , встретив такое описание, даже при отсутствии самой ЭКГ, можно ясно представить себе ситуацию. А теперь сравните, какую информацию может дать такая запись: « Ритм синусовый ( столько–то в 1 мин), диффузные изменения в миокарде, ЭКГ для сравнения нет». Такое, безликое, с позволения сказать, «заключение» можно подставить к любой ЭКГ. Составляя ЭКГ-заключение, нужно последовательно охарактеризовать каждый элемент электрокардиограммы в контексте тех биологических процессов, которые обусловили данное изменение ЭКГ.

Вначале характеризуют ритм: правильный, синусовый, аритмия( если интервалы RR неодинаковы, Glossary Link брадикардия ( если частота сердечных сокращений - Ry < 60 уд. В 1 мин ), тахикардия, если Ry > 90 уд. в 1 мин. Обращают внимание на положение сегмента ST: он может быть выше изолинии ( элевация ), ниже – ( депрессия ), или на изолинии – изоэлектричен. О проявлении острой ишемии, что прежде всего должно интересовать врача скорой помощи, говорит элевация сегмента ( в отведениях , отражающих очаг поражения ), или депрессия ( в отведениях противоположных очагу ). Обращают внимание на наличие экстрасистол: они могут быть единичные , групповые, ранние – вскоре после завершения зубца Т, или разновидность ранних , так называемые « R на Т », когда экстрасистола находится на нисходящем колене зубца Т. Последние два вида, особенно второй, неблагоприятны в прогностическом отношении. По мнению некоторых авторов, уже только наличие экстрасистол « R на Т », является показанием для госпитализации больного в стационар кардиологического профиля и мониторного наблюдения.

Затем характеризуют функцию проводимости по атриовентрикулярному узлу, по ножкам (ветвям) пучка Гиса и сократительному миокарду: предсердная блокада, атриовентрикулярная блокада, с указанием степени ее или полная блокада, блокада правой или левой ножек пучка Гиса ( полная или неполная ).

Пример электрокардиографического заключения: Ритм синусовый, 72 уд. в 1 мин. левограмма, QRS – 0, +15, -2. PQ = 0,22 сек. Т – положителен во всех отведениях, ST- на изолинии. Заключение: атриовентрикулярная блокада I степени.

Таблица 2

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Локализация Отведения, в которых регистрируются характерные 1 изменения

Переднеперегородочный V1, V2, V3, ( V4. )

Верхушечный (V3,) V4, (V5.)

Переднебоковой I, II, aVL, ( V3 ), V4, V5, V6.

Боковой глубокий ( I, II ), (aVL), V5, V6.

Передний обширный I, II, aVL V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Надверхушечный aVL V3, V4.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Боковой высокий I, II, aVL.

Задний II, III, aVF, K. V6.

Заднебоковой глубокий II, III, aVF, K V5, V6 - V9.

Заднебоковой высокий II, III, aVL, aVF.

Заднеперегородочный II, III, aVF, (V1), V2 .

Передневерхушечный II, III, aVF V3, V;4 V5, V6.

Переднезадний ( I), II, III, ( aVL) aVF V1, V2, V3, V4, V5, V6.

 

Однако, перечисленные изменения далеко не всегда могут иметь место при острой коронарной патологии, причин тому может быть много. Это и малое время, прошедшее от начала ангинозного приступа, и инфаркты миокарда в прошлом, что в той или иной мере «портит» электрокардиографическую картину и целый ряд других причин. Так, известно, что повторные инфаркты часто бывают мелкоочаговыми, и это затрудняет интерпретацию полученных новых данных. Здесь потребуется внимательное исследование ЭКГ, снятой на фоне приступа, необходимость прослеживания ее в динамике. Старые ленты, имеющиеся у больного, могут оказать существенную помощь. При отсутствии старых пленок, некоторую помощь могут оказать, так называемые, медикаментозные пробы, в частности, проба с нитроглицерином. Даже незначительная динамика на высоте действия нитроглицерина, может указывать на коронарный генез приступа. Каждый больной, который выписывается из стационара, должен получить справку с указанием диагноза, последнюю ЭКГ. Однако, в ряде случаев, больные не имеют этих документов. Причину тому разные. Некоторые участковые врачи лишают больных этих ценных данных, очевидно, для приведения амбулаторной карты в «образцовый порядок». И уж совсем неоправданно, когда врач изымает у больного бланк обследования, оставленный ему бригадой скорой помощи. Такие действия нужно квалифицировать как неправильные. Если не сказать больше – безграмотные. Попав к такому больному, врач скорой помощи испытывает затруднение при интерпретации полученных данных, при решении вопроса о необходимости госпитализации. А ведь каждая необоснованная госпитализация это дополнительная и неоправданная психотравма, которая для больного ИБС совсем не безразлична !

Назад в раздел

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Наши новости

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в…

09.12.2016 11:06

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два раза

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих информационных изданий. В подтверждение этих слов...

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

30.05.2016 10:10

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от применения препаратов местной анестезии. Анализ больных за 5 лет...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации вне…

22.03.2016 07:55

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в Госдуму

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения ребенка. Автором законопроекта является Николай Герасименко...

Реклама партнеров

Терапевтический практикум фельдшера

Мы в соц сетях

Твиттер 03ekb

Тесты врачам

Материалы на тему "Клинические аспекты оказания ЭМП. Неотложные состояния в педиатрии "

Результаты последних тестов

Тест Пользователь Результат
Педиатрия. Профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей (квалификационные тесты) Гость 40,00 %
Неонатология Гость 92,71 %
Неонатология Гость 34,74 %
Неотложная доврачебная медицинская помощь Гость 0,00 %

Последние термины

Июл.22 Бровь
Апр.07 БИТ
Апр.07 ВБ
Ноя.10 Эргоалкалоиды
Ноя.10 Эрадикация

Наши партнеры