Подписка на новости



Роль электрокардиографии в диагностике острой коронарной патологии

Мы уже говорили, что в условиях догоспитального этапа, кроме правильно поставленного диагноза важна тактика. Это положение касается не только врачей скорой помощи, но и поликлиник, так как работа этих двух звеньев, представляющих догоспитальный этап, тесно связана. И вот здесь, как мы увидим из примеров, наши коллеги оказываются, мягко говоря, не на высоте. В некоторых поликлиниках больному, после записи ЭКГ, предлагают придти за результатом … завтра, или … послезавтра. Каждому врачу, должно быть ясно, что «послезавтра» можно придти за результатом крови, мочи, даже сахара. Но если записывалась Glossary Link электрокардиограмма больному, которого беспокоят боли в Glossary Link сердце… Приведем несколько примеров, взятых из практики, из реальной жизни скорой помощи:

Скорая помощь приехала к больному, который умер у дверей своей квартиры, он возвращался из поликлиники, в руке была зажата нерасшифрованная электрокардиограмма.

- Из поликлиники одного из районов города на станцию скорой помощи поступил вызов на перевозку больного инфарктом миокарда из дома. При передаче вызова предупредили, что предварительно бригада должна заехать в поликлинику за электрокардиограммой и направлением. У врача кардиологической бригады это вызвало недоумение: почему электрокардиограмма, по которой диагностирован инфаркт миокарда находится в поликлинике, а больной – дома?

При сборе анамнеза выяснилось, что больной с жалобами на загрудинные боли обратился в поликлинику, его осмотрел врач, была записана электрокардиограмма и больного отпустили домой. Спустя несколько часов, после расшифровки ЭКГ, «вдогонку» и была вызвана кардиологическая бригада, приезда которой больной, естественно, не ожидал.

Чтобы не быть обвиненным в необъективности приведем несколько примеров, имеющих конкретную «адресность»: (название поликлиник из этических соображений мы не приводим).

17.11.04. больной Glossary Link М. , Glossary Link Диагноз ИБС, острый Glossary Link инфаркт миокарда, передней стенки. Диагноз был установлен в поликлинике, куда больной обратился по поводу загрудинных болей. Прибывшая для госпитализации больного бригада скорой помощи застала его сидящим на стуле в коридоре поликлиники.

25.11.04. больной Г. 62 лет, диагноз: Glossary Link Инфаркт миокарда переднебоковой локализации. Диагноз также был установлен в поликлинике. К моменту приезда скорой помощи больной сидел на стуле в кабинете врача. В обоих случаях диагноз инфаркт миокарда с зубцом Q был подтвержден электрокардиографически.

19.06.05. кардиологическая бригада выехала к больной Ш. При сборе анамнеза выяснилось, что 16.06. больная обращалась в поликлинику по поводу удушья. Больная вернулась домой (не обследована), три дня испытывала Glossary Link удушье и 19.06. вынуждена была вызвать скорую помощь. С диагнозом «ИБС, повторный крупноочаговый инфаркт миокарда (с зубцом Q), осложненный отеком легких, клинической смертью, из которой была выведена бригадой скорой помощи, больная была госпитализирована в горбольницу № 14, где в тот же день погибла.

Иногда автора обвиняют в том, что он приводит устаревшие данные, что теперь такие дефекты в работе поликлиник не встречаются. Обратимся к фактам.

24.01.08. кардиологическая бригада выехала в одну из городских поликлиник. При сборе анамнеза врач выяснила, что больной пришел на приём к хирургу по поводу ранки на культе ноги (он носит протез). В поликлинике внезапно почувствовал боли за грудиной. Больному была записана ЭКГ, на которой имелись убедительные признаки инфаркта миокарда по передней и боковой стенкам левого желудочка. С целью купирования ангинозного приступа больному было введено: кеторол – 30 мг., кордиамин -2,0, сульфокамфокаин – 2,0 (способ введения не указан). Автор специально приводит перечень введенных препаратов, чтобы показать «адекватность» обезболивания коронарного больного в XXI веке, причём не в какой-нибудь провинциальной, а в одной из центральных поликлиник крупного областного центра! Для госпитализации была вызвана кардиологическая бригада. Приводим запись из карты вызова: «Больной лежит на скамейке, в холле, у регистратуры. Рядом охранник и регистратор. Жалобы на интенсивные боли за грудиной, продолжительность – более 30 минут».

Примечание. Кабинет ЭКГ находится на втором этаже, это значит, что больному с инфарктом миокарда, необезболенному, без одной ноги, было позволено спуститься на первый этаж!

Больной обезболен кардиологической бригадой, во время погрузки больного в автомобиль скорой помощи, внезапно наступила клиническая смерть. Сразу начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком Амбу, ЭИТД разряд 250 дж. В течение первой минуты восстановилось спонтанное дыхание, АД 130/80 мм рт ст., ЧСС – 100 в 1 мин. Больной доставлен в клинико-диагностический Центр «Кардиология».

Мы вправе предположить, что грубое нарушение режима: (больному инфактом, не обезболенному, без одной ноги разрешают спуститься на первый этаж) и могло стать причиной наступления клинической смерти. Мы также вправе предположить, что только благодаря грамотным действиям бригады во главе с врачом М.Ф. Зубрицкой больной остался жив.

Не далее, как 24.12.09. кардиологическая бригада выехала в поликлинику ( опустим её номер) для госпитализации больной в горбольницу № 7. Диагноз, который был передан при вызове «нестабильная Glossary Link стенокардия». Такой же диагноз был указан и в направлении. По приезде кардиологической бригады выяснилось, что на электрокардиограмме, записанной в поликлинике (больная сама пришла на приём к врачу), в отведениях V2, V3, V4. - отрицательные (коронарные) зубцы Т, что никак не может соответствовать диагнозу «нестабильная стенокардия». (См. Рис .1).

Тем более, что на ЭКГ, записанной 22.12.09., (больная принесла её с собой в поликлинику) этих коронарных зубцов не было (См. рис.2), 22.12.09. больная вызывала скорую помощь, но от госпитализации и активного вызова участкового врача - отказалась.

Таким образом, на ЭКГ, снятой в поликлинике, налицо инфаркт миокарда не менее, чем суточной давности.

Нужны ли ещё более свежие примеры? Очевидно, нет необходимости продолжать. Как было бы хорошо, если бы перечень этих «перлов» больше не пополнялся.

Glossary Link Электрокардиография является ценным диагностическим средством, позволяющим с достаточно высокой точностью получить информацию о состоянии электрической активности сердечной мышцы. Информацию о механической, сократительной (пропульсивной) Glossary Link способности миокарда дают другие методы – баллистокардиография, кинетокардиография, реокардиография . В скорой помощи широкого распространения они не получили.

  • Сравнивая полученную запись с формой нормальной электрокардиограммы можно делать заключение о тех или иных изменениях в работе сердечной мышцы.

Однако, при оценке полученных данных необходимо помнить, что данный метод при всей информативности не является абсолютным, К любому диагностическому средству, применимо правило, согласно которому, наличие патологических данных может подтвердить диагноз, тогда как их отсутствие не дает права отказаться от предполагаемого диагноза. Другими словами, последнее слово принадлежит клинической картине. Не является исключением из этого правила и ЭКГ. Особенно это положение касается таких проявлений ИБС как стенокардия, предынфарктное состояние (ОКС, в частности, с нестойким подъемом сегмента ST или без подъёма этого сегмента), когда нет органических изменений в миокарде, а преходящая ишемия может не найти своего отражения на ЭКГ. По мнению ряда авторов даже при остром инфаркте миокарда информативность ЭКГ составляет всего 56% [23]. Поэтому переоценка диагностической роли ЭКГ, ожидание убедительных изменений при однократной встрече с больным может привести к запоздалой диагностике, которая в случае острых проявлений ИБС может иметь для больного весьма серьезные последствия. Задача врача скорой помощи, как и любого врача, не констатировать катастрофу, а попытаться диагностировать ее приближение на «дальних подступах», чтобы предпринять необходимый комплекс мероприятий для недопущения её наступления.

ЭКГ

.  В многотомном руководстве по  кардиологии  (1982 г.)  академик Е.И.Чазов пишет: «Даже данные, полученные с помощью, казалось бы таких «непогрешимых»   методов исследования, например электрокардиографии, необходимо   рассматривать

Электрокардиограмма на дому

вместе со  всем комплексом   клинических симптомов» [7].  И если вы смогли увидеть на снятой вами пленке какие-либо изменения, не торопитесь  радоваться своим диагностическим успехам. Врач скорой помощи встречается с больным,  который, как  правило,  находится вне лечебного учреждения, поэтому, кроме правильной  интерпретации  полученной записи,  постановки  правильного диагноза, назначения терапии - предстоит определить судьбу больного:  нужно его госпитализировать, или нет, если нужно, то куда,  если больной остается дома, кто  будет его наблюдать. Другими словами - решить тактическую задачу. Это тоже отличает работу врача скорой помощи от  работы   врача стационара.

Уже упоминалось, что задача данной работы -  помочь врачу, особенно начинающему, знакомому лишь с основами электрокардиографии, применить свои знания на практике, избежать вероятных ошибок, от которых  может зависеть судьба больного (и, кстати, Ваш авторитет, репутация, авторитет Вашего учреждения, который, надо полагать, Вам не безразличен).  Избежать  ошибок, промахов, совершенных либо по незнанию, либо (чего греха таить) – по небрежности: второпях не увидел блокаду, наклеил отведения «вниз головой», перепутал цвета электродов и т. д.  Или эти огрехи допустил помощник, а врач не проследил. Помочь врачу, (самостоятельно  работающему фельдшеру) избежать всего этого – главная задача автора.

Далеко не все врачи утруждают себя тщательным анализом полученных  ими  ЭКГ - данных. Аргумент: «Мы не  функционалисты, нам это не нужно!»  За этой фразой  ясно видно стремление скрыть свое незнание и нежелание к совершенствованию.  Именно результатом  поверхностного, беглого  «просмотра»  ЭКГ, который нельзя даже назвать анализом, являются  стандартные,  шаблонные, безликие заключения, такие как: «диффузно-дистрофические  изменения в миокарде» там, где их нет, и «ЭКГ без отрицательной динамики», как будто  положительная не заслуживает внимания, или «ЭКГ для сравнения нет».  Такое, с позволения  сказать,  заключение  можно  взять от одной  электрокардиограммы  и переставить к другой.  Ничего не изменится.  К счастью, все меньше становится врачей, которые «защищались» такой фразой: «Ну, грубую патологию, я увижу». Но ведь задача врача скорой помощи увидеть не «грубую патологию», т. е. констатировать  свершившийся факт, а  самые ранние, может быть едва заметные изменения, когда патологический  процесс еще в самом начале,  на функциональном уровне. Именно на этом этапе можно  (нужно!)  попытаться предотвратить  дальнейшее развитие патологического процесса.  А увидеть монофазную кривую, «кошачью спинку», чему особенно радуются студенты, узнав ее, – заслуга невелика. Общаясь со  студентами в процессе проведения занятий на цикле СМП,  приходится констатировать, что их знание диагностики инфаркта миокарда по данным электрокардиограммы, иногда ограничивается  этой самой пресловутой «кошачьей спинкой». Думается, что упрек в такой  «эрудиции»   должен быть адресован не только  в их адрес… .

Работа врача скорой помощи, действительно,  существенно отличается от работы врача кабинета  функциональной диагностики.  И дело не только в том, что врач-функционалист работает в тиши кабинета. Он видит электрокардиограмму  больного, о котором знает весьма немного, выдает заключение по электрокардиограмме, на основании которого лечащий врач, с учетом других данных поставит диагноз, назначит лечение.

Врач скорой помощи выслушивает жалобы, собирает Glossary Link анамнез, адаптированный для условий догоспитального этапа,  т. н.  анамнез  приступа,  принимает решение о необходимости записи ЭКГ, сам реализует его, интерпретирует полученные данные, учитывает их при постановке диагноза, и не только ставит диагноз, но назначает лечение, точнее  оказывает  экстренную помощь, и кроме всего этого, избирает правильную тактику.  И поэтому он, действительно, не  функционалист. Его работа гораздо сложнее, шире. (Да простят меня врачи-функционалисты!)  Такую  поливалентность врача скорой помощи автор решил отразить в данной работе. Поэтому пусть читатель  не  удивляется, увидев  в  «Практическом пособии по  применению ЭКГ»  и рекомендации по сбору анамнеза,  и некоторые диагностические (клинические) критерии  основных форм острой коронарной патологии. Все это сделано ради одной цели – помочь врачу скорой помощи избежать ошибок, прежде всего, диагностических  и успешно справится  с нелегкой задачей, стоящей перед ним в повседневной работе.

Читайте далее, когда необходимо записывать ЭКГ

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Наши новости

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в…

09.12.2016 11:06

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два раза

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих информационных изданий. В подтверждение этих слов...

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

30.05.2016 10:10

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от применения препаратов местной анестезии. Анализ больных за 5 лет...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации вне…

22.03.2016 07:55

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в Госдуму

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения ребенка. Автором законопроекта является Николай Герасименко...

Реклама партнеров

Терапевтический практикум фельдшера

Мы в соц сетях

Твиттер 03ekb

Тесты врачам

Материалы на тему "Клинические аспекты оказания ЭМП. Неотложные состояния в педиатрии "

Результаты последних тестов

Тест Пользователь Результат
Основы реаниматологии Гость 6,67 %
Общая хирургия (Асептика и антисептика) Гость 16,13 %
Диетология Гость 30,19 %
Инфекционная безопасность и инфекционный контроль Гость 94,52 %

Последние термины

Июл.22 Бровь
Апр.07 БИТ
Апр.07 ВБ
Ноя.10 Эргоалкалоиды
Ноя.10 Эрадикация

Наши партнеры