Подписка на новости



Преимущества системного подхода впроведении интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у детей

{mainvote} Житипкина Н.В-,Шень Н.П.,Егоров В. Glossary Link М..Ольховский Э.Ю. Уральская государственная медицинская академия, кафедра детской хи¬рургии, г. Екатеринбург. Тюменская государственная медицинская акаде¬мия, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС, г. Тюмень Детская городская клиническая больница №9, г. Екатеринбург.

Распространенность черепно-мозговой травмы у детей, среди прочих повреждений, достигает 30-50%. По данным ВОЗ ее частота ежегодно нарастает на 2%. Частота развития инвалидности и высокая Glossary Link летальность делает черепно-мозговую травму у детей важной социальной и медицин­ской проблемой. Прогноз при ней во многом зависит от своевременности и адекватности оказания первой медицинской помощи.

Цель исследования - повышение эффективности интенсивной терапии и улучшение результатов лечения детей с ТЧМТ в остром периоде на основе анализа факторов, определяющих тяжесть поражения головного мозга.

С целью изучения прогностических факторов в течении ТЧМТ у детей проведено проспективное и ретроспективное, контролируемое, рандоми­зированное клиническое исследование, которое включило 402 пациента в возрасте от 5 до 13 лет, находившихся на лечении в отделении реа­нимации ДГКБ №9. Набор материала проводился с 2000 по 2007 год. Среди исследованных пациентов были дети с тяжелым ушибом головного мозга, осложненным наличием внутричерепных объемных процессов с разрушением и без разрушения вещества мозга, с нарушением витальных функций организма. У всех детей была изолированная ТЧМТ, уровень нарушения сознания на момент поступления не превышал 8 баллов по ШКГ и в среднем составлял 4,5±0,3 балла.

В интенсивной терапии соблюдался протокол респираторной, нутривной поддержки, оптимизации транспорта кислорода с помощью современных плазмозаменителей и рациональная антибактериальная Glossary Link терапия, рименялись лабораторные и инструментальные методы исследования. Изучение факторов, определяющих исход травматической болезни у де­тей, позволило нам выявить прогностически значимые результаты раз­личных методов интенсивной терапии первых суток.

Из методик интенсивной терапии на первом месте по эффективности идет своевременность и адекватность регидратационной терапии, прово­димой при травматическом шоке. В группе детей с отрицательным гид­робалансом при прочих равных условиях отмечалась достоверно более высокая летальность (25% против 9,3%). Нами выявлены следующие признаки, предвещающие летальный исход: рост палочко-ядерного сдви­га, падение фибриногена, стрессовая Glossary Link гипергликемия, снижение общего белка сыворотки крови, рост уровня мочевины и падение уровня пролак-тина на 2-е сутки от момента травмы.

Изучены показатели центральной гемодинамики, КОС, транспорта кислорода и биомеханики дыхания у пострадавших. Нами выявлено достоверное снижение КДО и КСО сердца, а также СИ в группе детей с летальным исходом. Именно снижение СИ явилось наиболее ранним предиктором неблагоприятного исхода, проявившись уже на 2-е сутки после травмы. В группе погибших также отмечено: более интенсивный ацидоз, снижение доставки и потребления кислорода, а также и его ути­лизации на 5-е сутки от момента травмы, что связано, на наш взгляд, с нарушением транспорта кислорода через альвеоло-капиллярную мембра­ну и проявилось в росте АаОр02 до 200,0 мм рт.ст. и развитии острого легочного повреждения (Ра03/РЮ2 в группе умерших на 5-е сутки сни­жен до 276,5 единиц).

Оценены также методы ограничения травмирующего воздействия фак­торов ВПМ. Установлено, что устранение гипоксии путем использования ИВЛ в режиме 51МУ без РЕЕР и миоплегии на ранних этапах после травмы является профилактической мерой, направленной на ограниче­ние факторов ВПМ, сокращает продолжительность респираторных рас­стройств и длительность лечения в ОАР с 21,4 до 11,5 суток. Установ­лены некоторые величины гемодинамики, транспорта кислорода и МК, позволяющие уже на 1-2 сутки от момента травмы прогнозировать ее исход или угрозу неблагоприятного исхода. Такими критериями явились снижение ЛСК в 2 раза ниже нормы, рост Р1 более чем в 2 раза выше нормы. В то же время, такие показатели КОС, как Ра02 и РаС02 не являются прогностическими при вспомогательном режиме ИВЛ, т.к. до­стоверно не отличаются у умерших и выживших пациентов как в 1-2 сут­ки, так и на 5-е. Тем не менее, наличие острого легочного повреждения является неблагоприятным признаком при ТЧМТ: на 5-6 сутки в группе умерших индекс оксигенации составлял 242,5 условных единиц.

Важным в проведенных исследованиях явилось формирование рас­стройства ауторегуляции МК у больных с неблагоприятным прогнозом. Нами изучены корреляционные связи между такими параметрами цен­тральной гемодинамики, как систолический и диастолический размер левого желудочка, ударный и минутный объем сердца с параметрами МК на правой и левой стороне не зависимо от локализации поражения. Параметры были получены в первые трое суток от момента травмы. Уста­новлены тесные корреляционные связи между параметрами центральной гемодинамики и МК у погибших детей и отсутствие их у пациентов, которые выжили.

С целью прогнозирования исхода ТЧМТ нами был проведен дискриминантный анализ, благодаря которому на 95% уровне распознавания программой было построено уравнение регрессии:

Z= -13,4 + Дог.t х 0,18 - ПТИ х 0,24 + Тг х 0,05 - М х 1,4 + Б х 1,3

2 - прогноз;

Дог. t - догоспитальное время, время от момента травмы до начала оказания специализированной помощи;

ПТИ - протромбиновый индекс;

Тг - уровень тромбоцитов;

М - уровень мочевины;

Б - уровень стандартного бикарбоната.

Правило распознавания было следующее: если значение функции 2 положительно, то пациент выживет. Если Glossary Link функция 2 имеет отрицатель­ное значение, то у пациента может развиться терминальное состояние и летальный исход, либо возможно развитие транзиторного вегетативного состояния. Для оценки точности и эффективности формулы была сфор­мирована группа верификации. В ее состав вошли 38детей. В группу вы­живших вошло 23 пациента, умерших - 15. Точность прогноза летального исхода составила у выживших 100%, у умерших - 73,3% (у 11 наступил летальный исход, а 4 выжили). Составление математической формулы прогноза течения травматической болезни у детей с ТЧМТ показало, что прогнозирование исхода может лечь в основу успешной интенсивной те­рапии ТЧМТ у детей.

Опираясь на проведенные исследования, мы применили системный подход к диагностике и лечению ТЧМТ у детей, который базируется на следующих принципах:

-  тесное взаимодействие всех специалистов, оказывающих помощь де­тям с тяжелой черепно-мозговой травмой;

  • организация доставки пациентов в специализированное отделение в первые сутки от момента травмы;
  • -  обеспечение ранней респираторной поддержки с учетом возрастных особенностей, характера травмы и ее осложнений;
  • -  рациональная инфузионная и антибактериальная терапия, а также полно­ценная нутритивная поддержка с применением раннего энтерального питания;
  • -  методическая работа с врачами ЦРБ, динамический мониторинг, по­вышение уровня оказания помощи на этапе первичной госпитализации.

Данные, полученные при анализе показателей работыОАР ДГКБ №9, где получают специализированную помощь все дети Свердловской облас­ти, получившие ТЧМТ, позволяют утверждать, что системный подход к интенсивной терапии ТЧМТ у детей, основанный на прогнозировании развития осложнений и неблагоприятного исхода, позволяет существенно улучшить результаты лечения. Так, с 2003 года достоверно сократилось время до оперативного вмешательства (с 47,3 суток в 2002 году до 11,6 суток в 2007), длительность ИВЛ (с 16,5 суток в 2004 году до 10,7 в 2007), и время лечения в ОАР (с 18,3 суток в 2004 году до 9,3 в 2007).

Отмечено также сокращение респираторных и воспалительных ослож­нений в процессе проведения интенсивной терапии. С 2000 года в 3 раза меньше стало больных, переведенных из ОАР в транзиторном вегетатив­ном состоянии (29,2% в 2002 году против 9,5% в 2007).

Таким образом, доказано, что системный подход к интенсивной терапии ТЧМТ у детей, основанный на выявлении факторов, опре­деляющих тяжесть поражения головного мозга, позволяет повысить эффективность интенсивной терапии и улучшить результаты лечения и качество жизни детей с ТЧМТ.
Назад в раздел аспекты оказания ЭМП

 

 

Комментарии   

0 #1 Shaunte 03.07.2014 15:13
Меня зовут Ирина Юрьевна, только что мне стукнуло 35 долгих лет,
и я готова с полной уверенностью сказать, что только что я повлялась на свет заново.
Я совершенно здорова! Я не устаю это подчеркивать, благодаря тому что
также высококвалифици рованные люди
в белых халатах разводят руками, говоря о моем случае:
в конце бесконечных лет мучений, частого ухудшения здоровья абсолютно все симптомы окончательно как в воду канули!
Я снова полна сил, как будто
в молодости, ну а абсолютно
все мои личные горести остались в минувшем.

И все это вследствие как раз этой схеме, та что многим помогает встать на ноги даже тем людям, кто мучился остеохондрохом
или болезненными суставами не один десяток прошедших лет.


Look at my homepage :: остеохондроз симптомы: http://www.youtube.com/watch?v=M5z41lY14PU

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Наши новости

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в…

09.12.2016 11:06

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два раза

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих информационных изданий. В подтверждение этих слов...

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

30.05.2016 10:10

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от применения препаратов местной анестезии. Анализ больных за 5 лет...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации вне…

22.03.2016 07:55

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в Госдуму

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения ребенка. Автором законопроекта является Николай Герасименко...

Реклама партнеров

Терапевтический практикум фельдшера

Мы в соц сетях

Твиттер 03ekb

Тесты врачам

Результаты последних тестов

Тест Пользователь Результат
Основы реаниматологии Гость 6,67 %
Общая хирургия (Асептика и антисептика) Гость 16,13 %
Диетология Гость 30,19 %
Инфекционная безопасность и инфекционный контроль Гость 94,52 %

Последние термины

Июл.22 Бровь
Апр.07 БИТ
Апр.07 ВБ
Ноя.10 Эргоалкалоиды
Ноя.10 Эрадикация

Наши партнеры